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Merci de remplir soigneusement ce formulaire,
cela nous permettra de vous donner rapidement une réponse
précise.
Nous vous suggérons de vous référer à
votre police actuelle (s'il y a lieu)
pour mieux répondre aux questions suivantes.
La
forme masculine est utilisée ici uniquement par souci
de simplification.
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| . |
Votre
courriel: |
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Votre
ville: |
, Québec |
Code
postal:
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Êtes-vous |
propriétaire?
co-propriétaire? ou
locataire? |
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Êtes-vous
travailleur
autonome ?
oui
non |
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Êtes-vous
membre d'un club de F.A.D.O.Q.?
oui
non |
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ou
à une autre fédération? laquelle?
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Êtes-vous
membre du CAA ?
oui
non |
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Pour
le premier assuré: |
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-
Date de naissance:
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|
-
Profession:
Précisez:
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|
-
Employeur:
Précisez:
|
|
Pour
le deuxième assuré (s'il y en a un): |
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-
Date de naissance:
|
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|
-
Profession:
Précisez:
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|
-
Employeur:
Précisez:
|
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Votre
assurance actuelle: |
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Actuellement
détenez-vous une assurance habitation? |
oui |
non |
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Si
oui: |
-
Quel est votre assureur actuel?
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-
Depuis combien d'années consécutives êtes-vous
assuré?
. |
| |
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|
-
Quelle est la date d'échéance de votre police actuelle?
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-
Avez-vous fait des réclamations au cours des 5 dernières
années? |
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|
oui |
aucune |
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Si
oui, décrivez les réclamations ci-dessous: |
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1.
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Date:
Montant payé:
$ |
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|
Nature
du sinistre:
Précisez:
|
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2.
|
Date:
Montant payé:
$ |
| |
|
|
|
Nature
du sinistre:
Précisez:
|
| |
|
|
3.
|
Date:
Montant payé:
$ |
| |
|
|
|
Nature
du sinistre:
Précisez:
|
| .. |
Votre
habitation: |
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Nombre
de logis:
|
Année
de construction:
|
| |
Présence
de chambreurs ou de locataires?
oui
non Précisez:
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Type
de bâtiment:
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| |
Type
de construction:
Précisez:
|
| |
Type
de chauffage principal:
Précisez:
|
| |
Chauffage
auxiliaire? |
oui |
non |
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|
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|
| |
|
-
Si oui, de quel type?
Précisez:
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Y-a-t-il
une borne fontaine à moins de 1000 pieds? |
oui |
non |
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| |
Y-a-t-il
une caserne de pompiers à moins de 8 kms? |
oui |
non |
|
|
| |
Y-a-t-il
des fumeurs dans votre résidence?
|
oui |
non |
|
|
| |
Y-a-t-il
un commerce/entreprise, quel type ? |
Précisez:
|
| |
Votre
résidence est-elle protégée par un système
d'alarme? |
oui |
non |
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-
Si oui, quelles sont les protections incluses parmi les suivantes? |
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incendie |
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|
vol |
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|
système relié à une centrale de surveillance |
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| |
Avez-vous
un créancier hypothécaire? |
|
|
oui |
non |
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| |
|
Si
oui, |
-
votre créancier est:
|
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| |
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Précisez:
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|
-
Y-a-t-il plus d'un créancier? |
|
oui |
non |
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| |
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|
|
Si
oui, précisez:
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| |
Un
assureur a-t-il déjà résilié votre
contrat ou a-t-il déjà refusé de vous assurer
au cours des 3 dernières années? |
oui |
non |
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|
| |
Afin
de vous offrir immédiatement les meilleures conditions
possible, nous permettez-vous de vérifier vos dossiers
de crédit ou de sinistre ?
oui
non
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| . |
Précisez
votre demande: |
|
.
|
Montant
d'assurance demandé: |
-
Bâtiment:
$. |
| . |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
-
Contenu:
$. |
| . |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
-
Dépendances:
$. |
| . |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
-
Frais de subsistance supplémentaires:
$. |
| . |
Type
de protection:
|
. |
. |
. |
. |
| . |
Limite
de responsabilité civile:
|
| . |
Franchise
demandée:
|
. |
. |
. |
. |
. |
. |
. |
| . |
Montant
de la garantie pour les dégâts d'eau:
|
| . |
Protections
additionnelles:
cochez dans la liste
ci-dessous les protections désirées et précisez
la limite ainsi que la franchise (aidez-vous de votre police actuelle) |
|
.
|
|
Antenne
parabolique |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Appareils
auditifs |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Caméras
(non professionnel) |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Ordinateurs
personnels |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Outils |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Armes
à feu |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Bateaux
et moteurs |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Bicyclettes |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Équipements
de sport |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Piscine |
Spa
: |
|
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| Hors
Terre : |
|
| Creusée
: |
|
| . |
|
Instruments
de musique |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Tracteur
de jardin |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Bijoux |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Fourrures |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Objets
d'art |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Timbres
et monnaies |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| . |
|
Tremblement
de terre |
Limite:
$ |
Franchise:
$ |
| |
|
Incendie,
explosion, fumée suite à un tremblement de terre |
| . |
|
Frais
juridiques |
